KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU

Başvuru Tarihi : ……….. / ……….. / ……………

€ Kendisine ait “Kişisel Verinin Talebi”

€ Başkasına ait “Kişisel Verinin Talebi” halinde (19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesayet altında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler)

1. Başvuruda bulunan Kişinin kimlik ve iletişim bilgileri: Adı Soyadı: _______________________________ İmza:__________________________
   Doğum Tarihi:…………/ ………. / …………

T.C. Kimlik No veya Pasaport No : ___________________________ Telefon Numarası: _______________________
E-posta Adresi:

Adres:

1. Adına talep yapılan Kişisel Veri Sahibi:
   Adı Soyadı :
   Doğum Tarihi:…………/ ………. / …………
   T.C. Kimlik No veya Pasaport No : ______________________________ Telefon Numarası: _______________________________

E-posta Adresi: __________________________________ Adres:

1. Lütfen İccert ile olan ilişkinizi belirtiniz. (“Hasta, eski çalışan, üçüncü taraf, İccert’e hizmet sunan firma çalışanı gibi)

Hizmet Alınan Sağlık Birimleri:

İccert’de çalışanlar dolduracaktır.
☐ Mevcut Çalışanıyım
☐ Eski Çalışanım Çalıştığım Yıllar : ………………………………….. ☐ Diğer: ……………………………………………………………….

D.Lütfen Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

1. Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz: € Adresime gönderilmesini istiyorum.
   € E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.
   € Elden teslim almak istiyorum.

(Vekâleten talep edilmesi durumunda vekâletname veya yetkili kişinin yetkisini gösterir belgenin olması gerekmektedir.)

1. Açıklama
   Bu formu doldurarak,

€ İmzalı bir örneğini içerenköy mah. Değirmenyolu cad. no 31/13 ataşehir  İSTANBUL bizzat teslim edebilir, noter kanalıyla gönderebilir,

€ info@iccert.com.tr adresine güvenli elektronik ya da mobil imzalı olarak, kayıtlı elektronik posta adresi veya sistemimizde kayıtlı olan elektronik posta adresiniz aracılığıyla iletebilirsiniz.

Doldurmuş olduğunuz bu başvuru formu, İccert ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, İccert tarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili olarak eksiksiz ve isabetli olarak ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için İccert, ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti gibi) talep etme hakkını saklı tutar.

Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden veya belirttiğiniz adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı İccert sorumluluk kabul etmemektedir.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurular KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebin bizlere yukarıda tariflenen yöntemlerden birisi ile tarafımıza ulaştığı tarihten itibaren en kısa sürede ve en geç 30 gün içinde yanıtlanacaktır. Yanıtlarımız ilgili KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan başvuru sahibine ulaştırılacaktır. Talebinizi yazılı veya elektronik ortamda cevaplamamız seçiminize göre yapılacaktır. Yazılı cevap talep etmeniz durumunda, cevabın 10 sayfayı geçmesi halinde 10 sayfa sonrası ücret ve elektronik cevap verilmesi durumunda cevap verilen kayıt ortamının ücreti tarafınızdan tahsil edilebilir.

İccert tarafından doldurulacaktır.
Tarih: ………… / ……….. / ……………
Teslim Alanın Adı Soyadı: ……………………………………………………….. İmza: …………………………………………… ……….